1.Akta w sprawie wypadku przy pracyzrównanego z wypadkiem przy pracy (strona tytułowa), Wzory dokumentów ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
........................................
(pieczęć pracodawcy)
Akta w sprawie wypadku przy pracy/zrównanego z wypadkiem przy pracy* (strona tytułowa)
Nr rejestru:......................................../.......................................
..................................................................................................
(imię i nazwisko poszkodowanego)
1. Data i miejsce wypadku:......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Data zgłoszenia wypadku:....................................................................................................................................
3. Data zakończenia dochodzenia:...........................................................................................................................
4. Skutki wypadku:................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................
5. Zwolnienie lekarskie: od dnia...................................................... r. do dnia..................................................... r.
6. Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:.................................................................
Inspektorat ZUS w:..............................................................................................................................................
(adres)
7. Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:......................................................................
................................................................................
(data i podpis inspektora ds. bhp)
* – wstawić znak X w odpowiednią rubrykę
1
... [ Pobierz całość w formacie PDF ]